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VIGILANCIA EN SALUD
Metahemoglobinemia en un lactante por consumo de agua con alto contenido de nitratos en Camagüey
Methemoglobinemia in an infant caused by consumption of drinking water with a high content of nitrates in Camagüey
Luís Larios OrtizI, Gustavo Ferrer RangelI, Luís I. Himelis FernándezII, Miguel Gesén Peña III
I. Centro Provincial de Higiene,
Epidemiología y Microbiología. General Gómez. Camagüey
II. Sectorial de Salud Provincial
de Camagüey
III. Centro Provincial de Higiene,
Epidemiología y Microbiología. Camagüey
RESUMEN
Introducción: la contaminación
del agua subterránea por nitratos constituye un problema de actualidad
que puede afectar a los lactantes, no sólo en los países en vías
de desarrollo sino también en los desarrollados.
Objetivo: reportar un caso de metahemoglobinemia
infantil en la provincia relacionado con el consumo de agua con alto contenido
de nitratos.
Caso clínico: lactante de tres meses
de edad de la raza blanca, prematura de 28 semanas, bajo peso (980g), que nace
en un lugar de difícil acceso del municipio Najasa de la provincia de Camagüey
y egresa con un peso de 2 700g, lactancia mixta y seguimiento por consulta de
neurodesarrollo con indicación de suplementos de sales de hierro y vitaminas.
Posteriormente acude a consulta de esta especialidad, donde se observa en la
niña cianosis severa compatible con metahemoglobinemia y cifras de metahemoglobina
de 67 %. A pesar del tratamiento intensivo fallece a las 72 horas. Se comprueban
cifras de nitratos en el agua de consumo de su comunidad que cuadriplica los
valores aceptados.
Conclusiones: la metahemoglobinemia asociada
a lactancia artificial o mixta y al consumo de agua con alto contenido de nitratos
es una enfermedad potencialmente mortal pero prevenible, por lo que se hace
necesaria estrategias educativas en la atención primaria de salud, promoviendo
la lactancia materna y la ebullición correcta del agua de consumo, la eliminación
de las posibles fuentes de contaminación, además de otras alternativas.
Palabras clave: metahemoglobinemia; cianosis; agua de consumo subterráneo; nitratos; lactante.
ABSTRACT
Introduction: Contamination of groundwater with nitrates is a current
problem affecting infants in both developing and developed countries. Objective:
Report a case of infant methemoglobinemia in the province related to consumption
of water with a high content of nitrates.
Clinical case: Female white three-month-old infant, preterm of 28 weeks
and low birth weight (980 g) born in a hard-to-reach area in the municipality
of Najasa, province of Camagüey, 2 700 g at hospital discharge, mixed breastfeeding,
and follow-up by the neurodevelopment service with indication of iron salt and
vitamin supplements. Later on she is brought to neurodevelopment consultation,
where she is noted to have severe cyanosis compatible with methemoglobinemia,
as well as methemoglobin values of 67%. Despite intensive treatment she died
at 72 hours. Analysis of the water used for human consumption in the community
showed that nitrate content is four times the acceptable level.
Conclusions: Methemoglobinemia associated with artificial or mixed breastfeeding
and consumption of water with a high content of nitrates is a potentially fatal
but preventable disease. It is therefore necessary to implement educational
strategies in primary health care to promote breastfeeding and the correct boiling
of drinking water, as well as the elimination of possible contamination sources
and other measures.
Key words: methemoglobinemia; cyanosis;
groundwater for human consumption; nitrates; infant.
INTRODUCCIÓN
En condiciones normales la molécula de hierro de la hemoglobina se encuentra en estado ferroso (Fe2+), lo cual es esencial para su función transportadora de oxígeno. En condiciones fisiológicas, existe una pérdida constante de electrones hacia el oxígeno liberado y la forma férrica (Fe3+) se combina con el agua para formar metahemoglobina (metHB). El mecanismo más importante para reducir la metHB es el citocromo b5. La eficacia de este mecanismo es 100 veces mayor que la producción de metHB, por lo que en situación fisiológica, el porcentaje de hemoglobina existente en estado férrico es solo un 1 %.1
El aumento de metHB en los eritrocitos puede ser el resultado de exposición a sustancias tóxicas o por ausencia de las vías reductoras, como en la deficiencia de NADDH-citocromo b5 reductasa, enfermedad rara de carácter hereditario1 u otras patologías congénitas. 2
Los lactantes son especialmente vulnerables a la oxidación de la hemoglobina pues la concentración de citocromo b5 reductasa en sus eritrocitos es la mitad de la del adulto y, asimismo, la hemoglobina fetal es más susceptible a la oxidación que la hemoglobina A. Además la mayor alcalinidad del tracto gastrointestinal puede favorecer el crecimiento de bacterias gramnegativas productoras de nitritos. La concentración de metHB se expresa como porcentaje de la hemoglobina normal y la cianosis se hace visible con 15 % de metHB. Una proporción de metHB de 70 % es mortal. El azul de metileno en dosis de 1 a 2 mg/kg dosis inicial EV se utiliza para la metahemoglobinemia tóxica.1
Entre las causas principales que dan origen a la metahemoglobinemia figuran los fármacos, los anestésicos y los nitratos.3,4
La contaminación del agua subterránea por nitratos producto de la fertilización excesiva o de la inadecuada disposición de las aguas residuales, tanto industriales como domésticas constituye un problema de actualidad, no sólo en los países en vías de desarrollo, sino también en los llamados desarrollados y puede repercutir sobre la salud de las comunidades a corto, mediano o largo plazo. Según algunos autores es el contaminante inorgánico más conocido y el que quizás genera mayor preocupación.5 Los alimentos contaminados con esta sustancia también pueden contribuir a la aparición de los síntomas.6,7
ANTECEDENTES
En Cuba en el año 1980, en la provincia de Holguín, se reportan por primera vez, dos casos confirmados de metahemoglobinemia en lactantes por ingestión de agua subterránea con alto contenido de nitratos.8
Entre 1988 y 1989 Cañas y cols, 9 demostraron que los lactantes durante el primer trimestre de vida, tuvieron el más elevado riesgo debido al incremento de la concentración de nitratos en el agua que consumían, déficit de consumo de cítricos y vitamina C, junto al empleo de fórmulas lácteas en la alimentación del niño, con una importante asociación con otras entidades agudas y el bajo peso.
En la provincia de Camagüey en el año 1985 se diagnosticó el primer caso en un infante menor de un año,10 por ingestión de agua subterránea con alto contenido de nitratos. A partir de esta fecha y hasta 1991 se notificaron en total 177 pacientes provenientes de Sibanicú, Céspedes, Vertientes y la periferia de la ciudad de Camagüey.
En la década de los noventa ocurre un decrecimiento importante de la notificación de casos, junto a un desplazamiento eventual hacia otros núcleos urbanos, asociada a una disminución del contenido de nitratos de las aguas subterráneas, lo que no ha impedido del todo su aparición con cifras promedios en los últimos años de seis casos anuales.11
REPORTE DE CASO
Se trata de una lactante femenina de 3 meses con antecedentes prenatales de captación tardía de madre con un período intergenésico corto y parto anterior (cesárea) en enero 2011. Se capta a las 24,6 semanas por amenorrea y se indican complementarios. Siete días después acude al consultorio con pérdida de líquido y se diagnóstica ruptura de las bolsas, por lo que se remite al hospital materno provincial con 26 semanas de gestación y se ingresa en cuidados perinatales de esa institución ya que procede de una zona de difícil acceso del municipio de Najasa.
Egresa de la maternidad el día 6 de febrero de 2012 con un peso de 2700 gr. lactancia mixta y seguimiento en consulta de neurodesarrollo, con indicación de suplementos de sales de hierro y vitaminas.
En el área de salud se capta por médico y enfermera de la familia recibiendo dos controles de puericulturas y visitas frecuentes de terreno.
El 29 de febrero acude a la consulta de neurodesarrollo, donde se observa en la niña cianosis marcada compatible con metahemoglobinemia y se constatan cifras de 67 % de metahemoglobina y valores de hemoglobina de 67 g/l.
Se trata en consecuencia y se mantiene con ventilación asistida en las primeras 24 horas. En radiografía pulmonar de control se observa imagen sugestiva de atelectasia y/o inflamatorias; ya cumplía tratamiento antimicrobiano. Su evolución clínica y radiológica es favorable en las primeras 48 horas, en la mañana de sábado 3 de marzo hace episodio de broncoespasmo severo que lo lleva a la parada cardiorrespiratoria; se procede a reanimar y no se recupera, dándose por fallecida.
En la discusión de su fallecimiento se recoge el antecedente de mala técnica de preparación del agua y la leche.
Los resultados del muestreo del agua del pozo de donde se daba de beber a la niña fueron de 220 mg/l de nitratos (la norma cubana es de 45mg/l). El mismo está situado en una depresión del terreno, aguas debajo de los sistemas individuales de disposición de excretas de las viviendas aledañas. Los resultados del muestreo de las otras fuentes aledañas y de la propia comunidad arrojaron resultados similares o fuera de norma. No se pudo precisar con la madre el tiempo de ebullición del agua para la preparación de los alimentos, lo que nos hace sospechar una mala técnica en la preparación del agua y la leche.
Estudios en España hacen referencia a este hecho y como la ebullición del agua durante 10 minutos puede duplicar hasta 2,4 veces la concentración de nitratos.12
Hasta la fecha coincide que todos los casos reportados en Camagüey han estado asociados a la lactancia artificial o mixta.11 Esto deja sentada por supuesto la necesaria lactancia materna tal como se viene insistiendo en nuestro país.13-15
En la provincia de Camagüey se viene trabajando en la divulgación de la posible aparición de la entidad en los lactantes que le es administrada directa o indirectamente agua subterránea en la alimentación.11
No existen muchos reportes de casos similares, sin embargo, está descrita la asociación de metahemoglobinemia en lactantes normales, con otras entidades que de hecho pueden constituir factores de riesgo como enfermedades diarreicas agudas, anemia, bajo peso y crisis dolorosa de la drepanocitosis.1,3 16,17
CONCLUSIONES
La metahemoglobinemia asociada a lactancia artificial o mixta y al consumo de agua con alto contenido de nitratos es una enfermedad potencialmente mortal pero prevenible, por lo que se hacen necesarias estrategias educativas en la atención primaria de salud, promoviendo la lactancia materna y la ebullición correcta del agua de consumo, la eliminación de las posibles fuentes de contaminación, además de otras alternativas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 15 de septiembre de 2013
Aprobado: 28 de junio de 2014
Luís Larios Ortiz. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. General Gómez No 5. e/ República y Avellaneda. Camagüey, Cuba. Correo electrónico: larios@finlay.cmw.sld.cu
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